疾病引發死亡 非傷害險保障
轉貼自（中央社記者吳靜君台北4日電）2012年4月4日
金管會表示，疾病引起的傷害，非傷害險理賠範圍之內，因此民眾投保之前要對自己的保障內容有正確認知，以保障自己的權益。
行政院金融監督管理委員會表示，一般消費者購買傷害險，經常對所受到傷害是由疾病引起的傷害以及非疾病引起的傷害與保險公司之間衍生許多爭議。
金管會表示，傷害險的保障範圍是，承保的被保險人在保險契約有效期間內，遭受非由疾病引起的外來突發事故，導致殘廢或者死亡時，保險公司依照保險契約的約定給付保險金。此稱為外來突發事故，需具事故偶然性外來性及身體傷害間的因果關係。
金管會指出，實務案例中，有被保險人倒臥在家中，在家人發現時，經送往醫院途中就已經身故，家人以為是意外跌倒身故，向保險公司申請理賠，但經檢察官相驗之後，為代謝性衰竭及中毒性休克死亡，並非意外傷害保險保障範圍內。
另外金管會又舉例，被保險人走在路上，因心肌梗塞發作，無法控制身體平衡而跌倒受傷，送醫之後因心肌梗塞死亡，也非意外傷害保險的保障範圍之內。若是開車途中遭落石擊中導致車子失控落海身故，就屬於意外傷害險的保障範圍內。
金管會說，傷害保險是承保非疾病引起的外來及外來突發事故所導致的殘廢或死亡，與一般壽險保障不同，值得消費者留意。
發文：創彧法律事務所 撰文：實習律師蔡尚樺
【法律分析】
關於傷害保險中，依保險法第131條，傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項「意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」。
依據最高法院95年台上字327號判決，人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。因此，傷害保險主要承保之範圍，是指外來事故（意外事故），即事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見性。
但是若同時有內在疾病以及外在傷害的發生時，因如何判定是否為意外事故，司法實務上有所謂的【主力近因原則】，即以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定。(最高法院98年台上字1170號判決)。
因此，如同新聞案例中，被保險人走在路上，因心肌梗塞發作，無法控制身體平衡而跌倒受傷，送醫之後因心肌梗塞死亡，即非意外傷害保險的保障範圍。
因為雖然有因為跌倒而受到傷害，但是該傷害之造成，非因外來因素所造成，而是因本身內在疾病，因此依主力近因原則判斷，該造成意外的主要原因為內在疾病，故非屬意外保險範圍。
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